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Rechtstipps

Augenoperationen (Lasik-OP; refraktiver Linsensaustausch) und private Krankenversicherung

 

OP-Kosten trotz ausreichender Brille?

Die moderne Augenmedizin bietet Möglichkeiten, bestimmte Sehschwächen so zu beseitigen, dass man keine Brille mehr benötigt. Hierzu gehören insbesondere auch die so genannten Lasik-Operationen. Die sind natürlich teuer. Privatversicherte Patienten, welche sich dafür interessieren, künftig ohne die teilweise (beispielsweise beim Sport) lästigen Sehhilfen leben zu können, fragen sich dann natürlich, ob die private Krankenversicherung die Kosten solcher Operationen trägt.

 

Kostentragungspflicht der Versicherung?

Welche Leistungen der Krankenversicherer zu erbringen hat, richtet sich maßgeblich danach, was in den Versicherungsbedingungen vereinbart ist. In der privaten Krankenversicherung finden häufig die Musterbedingungen Anwendung. In deren § 1 Abs. 2 S. 1 heißt es:

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“

 

die Versicherung lehnt ab, weil:

Nun wird von den Versicherern gegen die Kosten einer Operation gern eingewandt, dass kein Versicherungsfall vorliegt, weil die Fehlsichtigkkeit keine Krankheit wäre. Es handele sich nicht um eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche.

 

Als weiteres Argument wird vorgebracht, dass bei entsprechend der Fehlsichtigkeit das Tragen einer Brille üblich und dem Versicherungsnehmer möglich und zumutbar wäre.

 

häufig ist die Ablehnung unberechtigt

 

Diese Begründungen tragen eine Ablehnung der Kostenübernahme häufig nicht, wie der Bundesgerichtshof bereits 2017 - BGH, Urteil vom 29.3.2017 – IV ZR 533/15 - entschieden und das OLG Düsseldorf, Urteil vom 3.9.2019 – I-24 U 28/18, bestätigt hat.

Dem liegen folgende Überlegungen zu Grunde:

Versicherungsbedingungen sind nie aus wissenschaftlicher Sicht oder vom Standpunkt eines Sachverständigen aus auszulegen, sondern danach, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer die Versicherungsbedingungen verstehen wird.

Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird aber eine Krankheit immer dann als gegeben ansehen, wenn ein Zustand vorliegt, der vom Sprachgebrauch des täglichen Lebens her als eine solche betrachtet wird. Insofern wird er die Beeinträchtigung der Sehfähigkeit immer dann als Krankheit angesehen, wenn sie von diesem Standpunkt aus als eine solche einzuordnen ist.

Dabei wird er davon ausgehen, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehören; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht.

Dies folgt schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet.

Erfüllt die Fehlsichtigkeit eines Versicherten danach die Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Krankheit, so kann die medizinische Notwendigkeit einer Operation an den Augen nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden.

Das Tragen einer Sehhilfe stellt in Bezug auf die Fehlsichtigkeit nämlich überhaupt keine Heilbehandlung dar. Brillen und Kontaktlinsen sind lediglich Hilfsmittel, mit denen der körperliche Defekt nur ausgeglichen wird, ohne ihn zu beheben.

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann aus den - herkömmlichen - Versicherungsbedingungen aber nicht ersehen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern.

 

Empfehlung: Kostenübernahme vor dem Eingriff klären lassen

Nicht jeder Fall ist gleich. Wer sich vor bösen Überraschungen schützen will, klärt die Kostenübernahme vor dem Eingriff.

Der Versicherungsnehmer hat die Möglichkeit, die Kostenübernahme des Versicherers unter Vorlage eines vom Behandler ausgestellten Heil- und Kostenplans dem Grunde und der Höhe nach vor dem Eingriff klären zu lassen.

Wird die Kostenübernahme abgelehnt, sollte unverzüglich ein Rechtsanwalt in Anspruch genommen werden, der sich mit solchen Fällen im Versicherungsrecht auskennt und die Rechtsfrage anhand der im jeweiligen Vertrag gültigen Versicherungsbedingungen individuell prüft.

Baumangel - Verkehrswertminderung

Baurecht & Architektenrecht

Häufig wird übersehen, dass dem Bauherrn selbst nach erfolgreicher Mangelbeseitigung wirtschaftliche Nachteile bleiben: Das Gebäude ist weniger Wert, weil die maßgeblichen Verkehrskreise ein im Vergleich zur vertragsgemäßen Ausführung geringeres Vertrauen in die Qualität des Gebäudes haben. Deswegen könnte man nur einen geringeren Kaufpreis erzielen, als für ein von Anfang an mangelfreies Gebäude.

Ob das so ist, hängt vom Einzelfall, insbesondere der Art und dem Ausmaß des Mangels ab. Festzustellen ist dies von einem Sachverständigen für die Bewertung von bebauten Grundstücken, also nicht von einem Bausachverständigen.

Beispielsfälle aus der Rechtsprechung sind:

  • mangelhafte Gebäudeabdichtung BGH, Urteil vom 9. 1. 2003 - VII ZR 181/00;OLG Hamm, Urteil vom 10. 5. 2010 - 17 U 92/09;
  • Mängel im Dachbereich eines Hauses, die zu Undichtigkeiten geführt und umfangreiche Sanierungsarbeiten erforderlich gemacht haben OLG Stuttgart, Urt. v. 8. 2. 2011 - 12 U 74/10
  • erhebliche Risse im Innen- und Außenputz BGH, Urt. v. 6. 12. 2012 – VII ZR 84/10 (KG)

Nachträge durchsetzen

Baurecht & Architektenrecht

Das nötige „Verlangen" einer zusätzlichen Leistung des Auftraggebers, auf dessen eindeutige Erklärungen man stets hinwirken sollte, kann häufig mittels einer Bedenkenanzeige gem. § 4 Abs. 3 VOB/B als ausdrückliche Erklärung des Auftraggebers erlangt werden, wenn man es richtig angeht.

Da es teilweise schwer, ja sogar unmöglich ist, klar zu entscheiden, ob ein Fall von Abs. 5 oder Abs. 6 des § 2 VOB/B vorliegt, empfiehlt sich dringend, stets vor Ausführung der Leistung schriftlich und mit Zugangsnachweis auf den entstehenden Mehrvergütungsanspruch hinzuweisen und damit die weitergehenden Voraussetzungen nach Abs. 6 einzuhalten.

Es sollte möglichst auf eine Nachtragsvereinbarung hingewirkt werden. Wird erkennbar, dass es Streit um den Nachtrag gibt, sollte unverzüglich ein im Nachtragswesen erfahrener Rechtsanwalt kontaktiert werden. Dieser sollte insbesondere über Erfahrung im Umgang mit den DIN-ATV 18299 ff. VOB/C und das nötige technischen Verständnis verfügen um die richtigen Argumentationsketten aufzustellen und damit bereits außergerichtlich zu überzeugen. Hier steht Ihnen Rechtsanwalt Donath-Franke mit mehr als 15 Jahren Erfahrung gern zur Seite.

Stornohaftung erfolgreich abwehren

Versicherungsrecht

Häufig stellt der Versicherer nach dem Ende des Vertragsverhältnis Stornoforderungen und verrechnet diese mit der Stornoreserve und fordert sogar noch nach, wenn er sie (vermeintlich) aufgebraucht hat.

Dem geben Versicherungsvertreter, ihre Anwälte und folgend die Gerichte allzu häufig nach.

Wer sich auskennt weiß: Der Versicherer trägt die komplettenDarlegungs- und Beweispflichten für die vielen, teilweise vernachlässigten, einzelnen Tatbestandsmerkmale der Stornofordeung und zwar zu jedem einzelnen angeblichen Stornierungsfall.

Der Versicherer muss nicht nur darlegen und beweisen, dass storniert wurde und welcher Rückzahlungsanspruch sich wie genau für jeden einzelnen Versicherungsvertrag errechnet (z. B.: LG Zwickau vom 13.07.2012, Az.: 6 S 197/11 – Berufungsurteil von uns erstritten); sondern auch, dass er ein erfolgversprechende Maßnahmen ergriffen hat, um die jeweilige Stornierung abzuwenden. (z. B.: LG Zwickau vom 24.02.2012, Az.: 7 O 589/11, von uns erstritten; die Berufung zum OLG Dresden wurde nach unserer Berufungserwiderung vom Versicherer zurückgenommen)

Auch die Vereinbarungen zur Stornoreserve sind häufig nicht rechtswirksam. Wer richtig argumentiert, kann eine sofortige Auszahlung der Stornoreserve oder beträchtlicher Teile durchsetzen.

Vorsätzlich begangene unerlaubte Handlungen: Erfolgreiche Zwangsvollstreckung auch beim „armen“ Schuldner

Forderungseinzug & Inkassorecht

Wird man unredlich geschädigt, kann man häufig selbst dann erfolgreich vollstrecken, wenn der Schuldner nur Einkünfte im unpfändbaren Bereich hat. Hat der Ehegatte Einkünfte steigen die Aussichten nochmals:

Das kommt häufig vor, muss aber bei guter anwaltlicher Vertretung nicht sein:

Bei Forderungen aus vorsätzlich begangener unerlaubter Handlung kann der Gläubiger gemäß § 850f II ZPO Herabsetzung des pfändungsfreien Betrags beantragen. Dann wird das, was dem Schuldner bleiben muss, in der Regel auf das Existenzminimum (ca. 400,00 € netto) herabgesetzt.

Einkommen des Ehegatten ist bei der Beurteilung der Frage, ob das Existenzminimum gedeckt ist, heranziehbar. Kann das Existenzminimums des Schuldners durch Einkünfte des Ehegatten gedeckt werden, können alle eigenen Einkünfte des Schuldners nach § 850f II ZPO pfändbar sein (BGH v. 25.10.2012, VII ZB 12/10).

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