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Rechtstipps

Augenoperationen (Lasik-OP; refraktiver Linsensaustausch) und private Krankenversicherung

 

OP-Kosten trotz ausreichender Brille?

Die moderne Augenmedizin bietet Möglichkeiten, bestimmte Sehschwächen so zu beseitigen, dass man keine Brille mehr benötigt. Hierzu gehören insbesondere auch die so genannten Lasik-Operationen. Die sind natürlich teuer. Privatversicherte Patienten, welche sich dafür interessieren, künftig ohne die teilweise (beispielsweise beim Sport) lästigen Sehhilfen leben zu können, fragen sich dann natürlich, ob die private Krankenversicherung die Kosten solcher Operationen trägt.

 

Kostentragungspflicht der Versicherung?

Welche Leistungen der Krankenversicherer zu erbringen hat, richtet sich maßgeblich danach, was in den Versicherungsbedingungen vereinbart ist. In der privaten Krankenversicherung finden häufig die Musterbedingungen Anwendung. In deren § 1 Abs. 2 S. 1 heißt es:

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.“

 

die Versicherung lehnt ab, weil:

Nun wird von den Versicherern gegen die Kosten einer Operation gern eingewandt, dass kein Versicherungsfall vorliegt, weil die Fehlsichtigkkeit keine Krankheit wäre. Es handele sich nicht um eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche.

 

Als weiteres Argument wird vorgebracht, dass bei entsprechend der Fehlsichtigkeit das Tragen einer Brille üblich und dem Versicherungsnehmer möglich und zumutbar wäre.

 

häufig ist die Ablehnung unberechtigt

 

Diese Begründungen tragen eine Ablehnung der Kostenübernahme häufig nicht, wie der Bundesgerichtshof bereits 2017 - BGH, Urteil vom 29.3.2017 – IV ZR 533/15 - entschieden und das OLG Düsseldorf, Urteil vom 3.9.2019 – I-24 U 28/18, bestätigt hat.

Dem liegen folgende Überlegungen zu Grunde:

Versicherungsbedingungen sind nie aus wissenschaftlicher Sicht oder vom Standpunkt eines Sachverständigen aus auszulegen, sondern danach, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer die Versicherungsbedingungen verstehen wird.

Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer wird aber eine Krankheit immer dann als gegeben ansehen, wenn ein Zustand vorliegt, der vom Sprachgebrauch des täglichen Lebens her als eine solche betrachtet wird. Insofern wird er die Beeinträchtigung der Sehfähigkeit immer dann als Krankheit angesehen, wenn sie von diesem Standpunkt aus als eine solche einzuordnen ist.

Dabei wird er davon ausgehen, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehören; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht.

Dies folgt schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprachgebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heilbehandlung begründet.

Erfüllt die Fehlsichtigkeit eines Versicherten danach die Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Krankheit, so kann die medizinische Notwendigkeit einer Operation an den Augen nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden.

Das Tragen einer Sehhilfe stellt in Bezug auf die Fehlsichtigkeit nämlich überhaupt keine Heilbehandlung dar. Brillen und Kontaktlinsen sind lediglich Hilfsmittel, mit denen der körperliche Defekt nur ausgeglichen wird, ohne ihn zu beheben.

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann aus den - herkömmlichen - Versicherungsbedingungen aber nicht ersehen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern.

 

Empfehlung: Kostenübernahme vor dem Eingriff klären lassen

Nicht jeder Fall ist gleich. Wer sich vor bösen Überraschungen schützen will, klärt die Kostenübernahme vor dem Eingriff.

Der Versicherungsnehmer hat die Möglichkeit, die Kostenübernahme des Versicherers unter Vorlage eines vom Behandler ausgestellten Heil- und Kostenplans dem Grunde und der Höhe nach vor dem Eingriff klären zu lassen.

Wird die Kostenübernahme abgelehnt, sollte unverzüglich ein Rechtsanwalt in Anspruch genommen werden, der sich mit solchen Fällen im Versicherungsrecht auskennt und die Rechtsfrage anhand der im jeweiligen Vertrag gültigen Versicherungsbedingungen individuell prüft.

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